江宇：全面深化医药改的关键在于一切为了人民健康

着眼人民健康全面深化医药卫生体制改革

江 宇

摘要：全面深化医药卫生体制改革既是解决人民群众急难愁盼问题的现实需要，也是着眼于我国人口规模巨大、快速老龄化少子化、疾病谱深刻变化等特点，推进中国式现代化的需要。当前，关键是进一步树立以人民为中心的发展思想，按照党的二十届三中全会提出的“六个坚持”的原则，坚定不移推广三明医改经验，发挥我国制度优势推进医改。

党的十八大以来，以习近平同志为核心的党中央始终坚持人民至上、生命至上。习近平总书记亲自推动健康中国建设和深化医药卫生体制改革，针对改革中最难啃的硬骨头，亲自指明方向、排除阻力、提出要求。针对长期存在的关于政府与市场、基本与非基本服务的关系，明确指出基本医疗卫生服务是指医疗卫生服务中最基础最核心的部分，应该主要由政府负责保障，全体人民公平获得;指出要正确处理政府和市场关系。针对领导和管理体制、薪酬、分级诊疗、药品带量采购等重大改革课题，习近平总书记亲自提出要求，要求把医药卫生体制改革纳入全面深化改革中同部署、同要求、同考核;多次提出注意总结和推广三明医改经验、主要负责同志要支持医改等要求。这些重要论述，既澄清了健康中国建设中的重大理论认识，又指明了施工表、路线图，为进一步加强健康中国建设和深化医药卫生体制改革提供了行动指南和根本遵循。

当前，全面深化医药卫生体制改革已经进入深水区、攻坚期，一些主要的顽瘴痼疾还没有根除，人民群众对高质量卫生健康服务的需求不断增长，给深化医改提出了更高要求。党的二十届三中全会对全面深化医药卫生体制改革作出全面部署，这既是解决人民群众急难愁盼问题的现实需要，也是着眼于我国人口规模巨大、快速老龄化少子化、疾病谱深刻变化等特点，推进中国式现代化的需要。关键是进一步树立以人民为中心的发展思想，按照党的二十届三中全会提出的“六个坚持”的原则，坚定不移推广三明医改经验，发挥我国制度优势推进医改。

一、为何改：进一步深化医改才能破解中国式现代化难题

党的十八大以来，全国各地各部门全面贯彻习近平总书记在全国卫生与健康大会上的重要讲话精神和关于深化医改的系列指示要求，高度重视卫生健康领域全面深化改革工作，实现了深化医改多方面的突破。不少地方的党委、政府主要负责同志亲自协调、强力推动医改重点难点工作，医共体建设有力有序推进，“三医”联动突破利益藩篱取得实效，推动各级医疗机构互联互通，使群众在家门口就能享受高质量卫生健康服务。

经过多年改革，我国已经积累了深化医改的丰富经验。一是坚持党对改革的全面领导，确保改革的正确方向。卫生健康领域深化改革涉及面广，利益关系复杂，只有坚持党的领导，把卫生健康事业作为党和政府的政治责任，坚持人民至上、健康至上，才能形成强有力的协调推进机制，维护医疗卫生体系的公益性质，调动广大医务人员参与和支持医改的积极性。二是坚持把健康放在优先发展的战略位置，全面看待社会事业和经济发展的关系。随着我国进入新发展阶段，人口已经从发展的负担日益转化为发展的优势，进入依靠劳动者素质提高和国内大循环拉动经济增长的新阶段。在这个阶段，提高人民健康水平，就是提高人力资本、发展生产力。健康优先发展是经济发展的动力。完善健康保障，有利于增进社会消费预期、减少因病致贫、扩大内需、促进共同富裕。三是坚持把紧密型医共体建设作为关键抓手，全方位全周期保障人民健康。医共体是我国的创造，发挥了我们党和政府独特的组织优势，适应了人口规模大的需要，使医疗服务体系内部各部门之间利益相一致，加强部门间的协调配合与资源共享，激励医疗机构对患者的长期健康负责。四是坚持医药卫生事业公益性质，实行适合国情的服务模式。我国是人口大国，要用有限的资源维护全体人民的健康，必须坚持公益性方向，优先保障人人享有基本医疗卫生服务，把更多资源投入基层、公共卫生和基本医疗等社会效益较高的领域。同时发挥信息化、中医药、传统养生文化等优势，优化医疗服务模式。五是坚持改革的系统性、整体性、协同性，推进“三医”联动改革。医改的综合性、系统性强，涉及筹资、服务、监管、药品生产流通、教育、宣传、立法等，只有统筹各部门各方面，有什么问题就解决什么问题，需要什么政策就出台什么政策，才能确保改革措施有效落实。

同时要看到，深化改革永远在路上，同党中央的要求和人民群众日益增长的健康需求相比，卫生健康事业发展还有一些短板。随着改革进入深水区，还有一些长期积累的顽瘴痼疾有待以更大的力度攻破，主要表现在：医疗资源分布不均衡的状况仍未根本扭转，优质医疗资源数量及增长速度尚不能满足人民群众日益增长的就医需求;“重医轻防”问题依然存在，公共卫生服务体系存在短板;乡村面临设备更新慢、药品种类相对短缺、财政资金仍有缺口、医务人员年龄高、待遇低、学历低等问题;维护公益性和医疗卫生资源合理配置的一些关键体制机制尚未建立;公立医院取消药品耗材加成后，新的补偿机制还不健全，与公益性定位相适应的财政补助机制不完善，医疗服务价格总体偏低，部分项目价格长期低于成本，叠加疫情冲击等多种因素，医院亏损面逐年扩大;公立医院编制制度与实际人才需求脱节较大，薪酬制度改革尚未全面落实，医务人员尚未完全形成以健康为导向的激励机制;“三医”协同发展和治理机制仍有待建立，医保对医疗服务供需双方特别是对供给方的杠杆调控和监督约束机制作用尚未得到有效发挥，医保基金无法直接用于支付医务人员收入、医院建设和公共卫生等费用，导致“以治疗为中心”的模式难以向“以健康为中心”转化;医疗机构在改革中主要是被动承担控制成本的压力，缺乏主动参与“三医”联动的内生动力;有些地方政府尚未形成强有力的领导体制和工作推进机制，领导责任、保障责任、管理责任、监督责任落实不到位，协调联动推进医改的力度需进一步加大。

从中国式现代化的要求来看，深化医改时不我待。健康是现代化的重要标志，医药卫生体制改革和其他领域一样，都要顺应中国式现代化的新要求：建设人口规模巨大的现代化，就要优先保基本、强基层，加快实现从以疾病为中心转变为以健康为中心，创新医疗模式、用药模式;建设全体人民共同富裕的现代化，就要加快推进基本医疗卫生服务均等化，缩小城乡地区阶层差距;建设物质文明和精神文明相协调的现代化，就要弘扬传统医药卫生文化和白求恩精神，加强医德医风建设，加强心理建设;建设人与自然和谐共生的现代化，就要把健康融入一切政策并落到实处，营造绿色安全健康环境;建设走和平发展道路的现代化，就要加快建设人类卫生健康共同体，助力全球发展。这些都要通过进一步深化医改来实现。

二、改什么：坚定不移推广三明医改经验

当前，我国深化医药卫生体制改革一个非常有利的条件是，已经有了一个比较完整的改革样板—福建省三明市。自2012年党的十八大以来，三明医改已经进行了13年。13年来，三明医药卫生体制运行的情况表明，改革是经得起实践检验的。13年来，三明相对节约药品耗材费用支出305.23亿元。2024年度全市人均医疗总费用2470元，平均个人自付费用972元，人均药品耗材费用905元，均远低于全国和福建省的平均水平。2023年全市人均预期寿命80.19岁，高于全国、全省人均预期寿命，医疗资源使用的健康效益大幅提升。医改以来，三明进行了12次医疗服务价格动态调整，医疗机构三项收入结构持续优化，医务性收入占比从18%上升到48%，收入含金量大幅提升。

三明医改最核心的经验可以归结为“三步走”“四个关键措施”。

“三步走”，即破除旧机制、建立新机制、实现大健康三步。这三步必须紧密衔接、环环相扣。第一步(2012年)，治混乱、堵浪费。即针对之前医院实际上成为企业、实行“计件工资制”，医院靠创收来发展事业、改善医务工作者的薪酬待遇等市场化机制，通过行政手段打破旧机制，整治回扣等腐败行为。这一步是启动改革的必要步骤，不能跳过，但是医疗反腐仅仅是“治标”。反腐之后必须尽快建立新的机制，这就是紧密衔接的第二步(2013—2016年)，建章程、立制度。关键是药物实行带量采购，医务人员实行年薪制，薪酬与医疗收入脱钩，与医疗行为和病人数量无关，医疗回归医学救死扶伤的本质，有病说病，有病治病，不过度治疗、用药。到这一步，改革取得很大成效，但还不算完全成功，因为医改最终目的是实现以健康为中心、推动医院从“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变。这就是第三步(2016年以来)，治未病、大健康。关键措施是整合县乡村三级医疗机构成为一个法人，建立紧密型的县域医共体(三明称之为“总医院”)，医保基金打包支付给医共体，对医共体实行健康导向的考核，这样医院的目标就是：病人越少、老百姓越健康，医务人员薪酬还越高，希望老百姓不得病、少得病、迟得病，实现了以人民健康为中心。

这三步，既不能跳跃，也不能颠倒。如果没有第一步强力破除医药腐败的旧机制，就不可能建立公益性的新机制。而第一步迈出之后，如果不尽快走到第二步建立新机制，那么第一步的成果也无法巩固，改革成果还会反弹。只有建立了公益性的新机制，才可能走到第三步，真正以患者健康为中心，而不是以治疗为中心。当前一些地方推行紧密型医共体，之所以效果不佳，就是因为第二步的关键措施即政府办医机制、薪酬制度、考核机制等改革没有到位，医院和医务人员仍然逐利，那就不可能建立真正紧密型的医共体，不可能实现以人民健康为中心。

相应地，三明医改最关键的就是“四个措施”。一是药品集中采购制度。这一条在2018年国家医保局成立之后，已经成为全国性的政策，下一步需要进一步巩固完善。二是医务人员年薪制。年薪制和之前工资制度最大的区别是：年初医务人员就知道这一年预期收入的平均水平，而且这个水平主要和技术水平、服务量和服务质量相关，和业务收入无关。医务人员薪酬制度是医务人员行为的“指挥棒”，是确保公立医院公益性方向的关键。薪酬制度改革是当前全国进展比较不平衡的方面，需要着力推进。三是建立紧密型医共体(总医院)。这项措施全国推进较快，但下一步关键是解决医共体内部真正利益一致的问题，不能只停留在形式上的联合。要真正做到一个医联体必须为一个法人，打破行政隶属关系，实现人事、财务、业务的统一管理。四是医保对医共体进行打包支付。改事后报销制为打包支付，特别是由医保基金支付慢性病管理、公共卫生的费用，真正在支付方式上实现以健康为中心。这方面的进展也不平衡，还需要加大“三医”协同的力度，特别是加强卫生健康部门和医保部门的协同。

自2016年开始，党中央、国务院以各种方式要求推广三明医改经验。习近平总书记多次作出重要指示批示，2021年3月23日又亲自到三明市沙县总医院考察调研，勉励说：“我很关注你们的改革。这是一种敢为人先的精神，人民至上、生命至上理念的觉悟担当。”我国各地的基本医疗卫生制度以及面临的问题大多是相似的，所以，如果学习推广三明医改经验，各地改革应该能取得显著效果，赢得红利。党的二十届三中全会关于深化医改的部署，包括促进医疗、医保、医药协同发展和治理，促进优质医疗资源扩容下沉和区域均衡布局，以及深化以公益性为导向的公立医院改革等，都是对三明医改经验的系统总结和提炼。

当前，全国不少地方在推广三明医改经验方面迈出了坚实步伐。例如，河南省委要求推医共体要“硬性地推、刚性地推、全面地推”;郑州、周口等市的书记、市长任医改领导小组双组长;省委改革办、督查室亲自下场推进医改;周口市要求市县两级党委常委会(深改委会)每月研究一次医改工作。福建省规定了各地都要落实的医改“规定动作”清单，包括用好编制资源、落实办医责任、及时动态调价、改革薪酬制度、促进分级诊疗等11项内容。

同时要看到，深化医药卫生体制改革、推广三明医改经验，还面临不少重大挑战。随着改革进入深水区、攻坚期，必然触动利益关系，必须以更大力度推动。由于种种原因，媒体上还有不少关于“三明医改就是控费，影响医疗质量”“三明医改之后没有好药、好医生了”“患者都跑到福州厦门看病了”的声音。这些质疑，有些是因为不了解情况，有些是利益集团制造的舆论，都是不符合实际的。三明的经济发展水平在福建省内并不靠前，但预期寿命、孕产妇和婴儿死亡率都优于全省平均水平。改革以来，恰恰因为把不合理用药管住了，所以真正有需求的原研药能够保障供应，采购的原研药金额所占比例稳步上升，从2018年的30.99%上升到2024年的36.77%。外转病人所消耗医疗费用的比例，自2012年改革以来明显下降。2024年，全市县级以上医院主任医师平均年薪30.49万元，最高年薪62.30万元，能够留住优秀人才。2012到2024年，全市医疗卫生单位调出主任医师20人，副主任医师76人，主治和主管医师164人，同期引进博士6人，硕士330人，本科生3111人，完全在正常人才流动的范围内。

有些同志认为，“因地制宜推广三明医改经验”，就意味着可以等一等、看一看、选择性地执行中央精神，这种看法是错误的。所谓因地制宜，是说各地的经济、社会、地理和医疗资源等情况不同，在诸如医务人员薪酬和医保报销比例确定在什么水平、一个县域设置几家紧密型医共体、家庭医生签约服务包括哪些内容、对院长考核设置哪些指标等具体的、操作性的问题上，应该紧密结合各地实际，而不能一刀切、一个模板。例如，有些偏远山区，乡镇卫生院的作用比平原地区更大，在设置医共体的时候就要充分考虑，而不能和平原地区同等要求。但是，对于学习贯彻习近平总书记重要论述、党委、政府主要领导必须亲自抓医改、“三医”由同一位领导分管、政府承担办医责任、通过药品招标采购切断利益链条、整治不合理用药和检查、医务人员实行年薪制并且与业务收入不挂钩、医保基金总体打包给紧密型医共体、建立以健康为导向的考核机制等三明医改的关键性、核心性措施，必须不折不扣地推广，否则就无法达到改革效果。在这些问题上，就要强调坚定不移地落实中央精神，而不能选择性地执行。

三、怎样改：充分发挥我国制度优势推进医改深化

深化医改是中国特色国家治理体系和治理能力优势的充分体现。在推进医改中，要注重发挥我国的制度优势。

一是发挥好党的集中统一领导这个政治优势。认真贯彻习近平总书记关于加强党对卫生健康工作的领导的要求，加强党对公立医院的领导，用好民主集中制、群众路线、思想政治工作等法宝，凝聚改革动力，破除改革阻力，充分听取医务人员的心声，调动广大党员和群众的改革积极性。做好舆论宣传工作，提高公立医院的美誉度。

二是用好“六个坚持”的原则。党的二十届三中全会强调，进一步全面深化改革要总结和运用改革开放以来特别是新时代全面深化改革的宝贵经验，贯彻坚持党的全面领导、坚持以人民为中心、坚持守正创新、坚持以制度建设为主线、坚持全面依法治国、坚持系统观念等原则。除了前面讲的坚持党的全面领导、坚持以人民为中心之外，对当前医药卫生改革来说，尤其要重视以制度建设为主线、坚持系统观念。以“三医”协同发展为抓手，推动各级党委、政府落实深化医改的主体责任，深入推进“三医”协同发展和治理，更加注重改革的系统性、整体性、协同性，确保各项改革举措同向发力、形成合力。

三是发挥好信息化、数字化这个最有力的新质生产力工具的作用。信息化是医共体支撑全方位全周期保障人民健康的重要工具，能够显著改善患者的就医体验。要进一步发挥信息化在分级诊疗中的积极作用，通过远程医疗，缩小区域间服务能力差距，搭建分级诊疗信息化平台，为家庭医生签约服务、双向转诊、预约诊疗等提供支撑，推动各级各类医疗机构信息互通、数据共享。

四是发挥好中医药优势。发挥中医药独特优势，在基层加快普及中医特色服务，发挥中医药在预防、治疗、康复中的特色优势，以实施中医药振兴发展重大工程为抓手，加强中医药传承创新。

五是发挥好基层社区工作优势，把卫生工作和基层治理相结合。基层医疗卫生机构要在基层党组织领导下，与基层群众自治组织、城市社区和农村集体经济组织、志愿者等队伍加强联系与协作，转变职能，成为工作队、宣传队，调动广大基层群众积极参与健康管理。

(本文原载《中国党政干部论坛》2025年第7期，作者授权红色文化网发布。)

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