李玲：三明医改打破了“医院不创收就无法生存”的困境

《中国管理会计》：往前追溯16年，2009年中共中央、国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，提出“改革公立医院管理体制、运行机制和监管机制”，要求公立医院在保持公益性的同时，要练好内功、强化管理，实现健康可持续发展。比较公立医院与私立医院，后者的生存和发展首要考量经济性、营业收入和归属利润，突出体现在基于市场要素和商业化经营性质。公立大医院呢?在高质量发展中，必须秉持社会公益第一，同时考虑经济利益，这一发展要求是否也在日益显著?

李玲：公立医院的高质量发展反映在三个方面：

一是高质量的产出。这个产出就是要服务健康中国的战略。高质量的健康产出不是单纯的高精尖的治疗，而是取得比较高的社会效益，不只是考核公立医院挣了多少钱。

二是高质量的服务。高质量的服务也不单纯就是高精尖的治疗服务，而是配合国家健康中国战略，从预防到健康管理、治疗，再到康复全方位、全生命周期的健康管理。这其中公立医院应该是主力军，包括中医药、保险等各方面可以融合起来，提供高质量健康服务。

三是高质量的资源配置。最好的资源利用其实是预防。近几年的疫情防控就给出了一个最好的案例。

《中国管理会计》：据调查，公立医院运行总收入中，直接来自财政拨款的比例近年来迅速降低，在许多三甲医院甚至不足1/10。这种变化对医院的运行和管理必定带来重大影响，以及新环境新难题。站在院长和总会计师的立场，应该怎样面对?

李玲：目前我国公立和私立医院都要创收。2009年我国开启新一轮医改，目标就是要让公立医院回归公益性，但是长期以来公立医院办医和管医的主体责任不明确，财政投入责任不落实。

2022年《中国卫生健康统计年鉴》数据显示，平均每家公立医院收入中，财政拨款占比在2017年、2018年、2019年分别为9.24%、9.54%、9.69%，这意味着90%以上的收入都要靠医院自身去创造。由于医疗卫生改革至今并没有完全改变医院的投入机制、运行机制和分配机制，有些医院仍然在逐利和创收的轨道上运行，并通过药品、耗材、器械、检查等形成利益链，这就可能导致大量政府投入和医保资金没能有效转化为人民的福利，反而在一定程度上加剧了过度医疗、药价虚高和医药腐败等问题。

我个人认为，医院要回归公益性，但公益性不是医院想回归就可以马上回归的，在我们没有解决医院生存发展问题的时候，医院还是要创收，所有这些政策的执行，如远程医疗、医学中心，都会增加医院的成本，它要更多地创收。如远程医疗一定要信息化，但是在信息化方面国家的拨款不足。建区域医疗中心要花多少钱?国家给的钱是微乎其微的，财政给医院的直接拨款不到10%，也就是说90%它要靠自己去创收。

改革开放之初由于财政困难，让医院去创收，在利用创收充分调动市场机制的过程中，也有收获，医院获得了极大的自我发展能力。现在中国不要说北上广的医院，任何一个省会城市的医院，都是赶英超美的。像我们北大的一个校医院，我觉得到国外大概也是级别相当高的医院。但是在医疗技术水平等各方面极大提升的过程中，费用的上升速度远远超过了我国GDP的增速。1978年的时候，全国的医疗总费用是100亿元人民币，到现在已经超过8万亿元人民币，40年涨了800倍。

《中国管理会计》：医院创收造成的问题是医疗费用快速上升，过度医疗造成“医院里的浪费”比“餐桌上的浪费”更严重，群众实际医疗负担仍然沉重，因病致贫和返贫时有发生。对于医院创收带来的一系列负面问题，如何面对并解决?

李玲：纵向看，1978年全国医疗费用是100亿元，2022年增加到84846.7亿元，增长近850倍。应该说，医疗卫生费用增长速度远远超过GDP增长速度。横向比，中国医疗费用增长速度超过美国、英国、德国等许多国家。我们的医院现在处于“高成本、低收益”的状态。

要解决医院创收造成的问题，关键要打破这样一种困境：财政拨款的份额下降，医院不创收无法生存。

福建三明医改，就打破了困境，创造性地向改革、向制度要红利。首先制定公立医院新的投入、运行和分配制度，让公立医院回归公益性;然后政府集中各类医保基金、公共卫生经费和政府财政投入直接支付医院的运行成本和医生的薪酬。破旧立新同时进行，新的制度挤出了过去大量不合理的浪费，集中资金保障医院运行和医生收入，让医院和医生回归治病救人的本职。

2017年至今，国家层面一直支持和推广三明医改。中央全面深化改革领导小组2017年3月召开会议指出，三明医改方向是正确的、成效是明显的;国务院深化医药卫生体制改革领导小组2019年11月印发《关于进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验的通知》;国务院办公厅2021年7月印发《深化医药卫生体制改革2021年重点工作任务》，提出进一步推广三明市医改经验，加快推进医疗、医保、医药联动改革;国务院深化医药卫生体制改革领导小组2021年10月发布《关于深入推广福建省三明市经验　深化医药卫生体制改革的实施意见》。

(本文原载《中国管理会计》2025年第3期)

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